STJ Reconhece: Negativa de Home Care por Plano de Saúde é Abusiva

O Direito ao Home Care, garantido pelo Superior Tribunal de Justiça

1. O que é Home Care?

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), home care é um conjunto de ações de saúde, reabilitação e tratamento de doenças realizadas fora do hospital, de acordo com as necessidades do paciente. Pode ajudar pessoas que:

• Estão envelhecendo e precisam de cuidados médicos
• Gerenciam problemas crônicos de saúde
• Estão se recuperando de cirurgia ou tratamento grave
• Têm necessidades especiais ou deficiência

2. Regulamentação do Home Care

• A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) regulamenta o home care pela Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006.
• As empresas prestadoras de serviços de home care devem ter um Regimento Interno Médico Domiciliar, conforme a Resolução CFM nº 1.668/2003.

3. Entendimento Consolidado do STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente reconhecido o direito dos beneficiários de planos de saúde ao tratamento na modalidade home care, considerando abusiva a negativa quando há orientação médica nesse sentido. Neste sentido, vejamos alguns exemplos:

1. REsp 1537301/RJ:
   • Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2015. Neste caso, o STJ decidiu que o serviço de saúde domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde.
2. AgInt no AREsp 1573008/SP:
   • Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020. A decisão considerou abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.
3. REsp 1766181/PR:
   • Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019. Este acórdão reafirma que, à luz da Lei nº 9.656/1998, é abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Além de consagrado em diversos julgados, este entendimento foi consolidado por meio da Edição n. 143 do repositório de Teses do STJ, publicada em 6 de março de 2020.

4. Base Legal

O entendimento do STJ se fundamenta no:

• Artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90): O artigo 51, IV, considera nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
• Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): O art.12 determina que os planos devem oferecer cobertura de internação hospitalar. Assim, o home care, quando prescrito como alternativa à internação hospitalar, deve ser coberto.

5. Benefícios do Home Care

O tratamento domiciliar oferece diversas vantagens:

• Redução do risco de infecções hospitalares
• Personalização do cuidado
• Possibilidade de maior envolvimento da família no tratamento
• Facilita o processo de recuperação e independência do paciente
• Aumenta a autoconfiança e autoestima do paciente
• Geralmente é mais acessível financeiramente que a internação hospitalar

6. Tipos de Home Care

Existem duas classificações principais:

1. Cuidados ambulatoriais: O paciente recebe visitas de profissionais de saúde na mesma frequência que receberia no hospital.
2. Internação domiciliar: Uma estrutura hospitalar personalizada é montada na casa do paciente, com agenda de cuidados profissionais.

7. Requisitos para Prestação de Serviços de Home Care

As empresas prestadoras de serviços de home care devem:

• Ter profissionais à disposição para atender às demandas e estar preparadas para situações rotineiras
• Possuir ambulâncias com sirenes para atender urgências e emergências
• Ter um diretor responsável e identificar os médicos que prestam serviços
• Ser corresponsável pelos atos médicos realizados, embora o profissional que presta o atendimento seja o primeiro responsável

8. Direitos do Paciente em Home Care

• O paciente ou seu responsável legal deve dar o consentimento para qualquer procedimento ou conduta que afete sua integridade física ou psíquica
• O paciente tem direito a ser atendido por uma equipe multidisciplinar adequada às suas necessidades

9. Documentação Necessária para Ação Judicial

Para iniciar uma ação judicial, são necessários:

• Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de endereço);
• Carteirinha do plano de saúde;
• Contrato e comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades;
• Comprovantes para gratuidade da justiça (se aplicável);
• Pedido médico justificando a necessidade do home care;
• Relatório médico detalhado;
• Exames médicos recentes;
• Negativa da operadora do plano de saúde.

10. Dano Moral por Negativa Indevida

A negativa indevida de cobertura por parte dos planos de saúde pode gerar dano moral, passível de indenização, segundo o entendimento do STJ.

11. Como Agir em Caso de Negativa

Se você ou um familiar teve o pedido de home care negado pelo plano de saúde, mesmo com indicação médica, é crucial buscar orientação jurídica especializada imediatamente.

12. A Importância de Agir Rapidamente

Quando se trata de saúde, cada segundo conta. A espera pode ser o maior inimigo da sua recuperação ou da de seu ente querido. Não dê tempo ao tempo quando o assunto é sua saúde ou a de quem você ama.

Nosso escritório, especializado em direito médico e da saúde, está pronto para defender seus direitos e garantir o tratamento adequado que você merece. Não espere mais, entre em contato conosco agora mesmo. Porque depois, pode ser tarde demais.