Planos de Saúde: Conheça seus Direitos e as Coberturas Essenciais Garantidas por Lei

Você já se perguntou o que realmente está incluído no seu plano de saúde? Saiba que a Lei nº 9.656/1998 estabelece uma série de coberturas essenciais que todo plano deve oferecer. Neste artigo, vamos desvendar seus direitos e mostrar como garantir o atendimento que você merece.

O que são as Coberturas Essenciais?

As coberturas essenciais são como um “pacote básico” de serviços médicos que todo plano de saúde é obrigado a oferecer. Sua disciplina básica está prevista no art. 12 Lei nº 9.656/1998. No caso dos planos de saúde, essas coberturas são a base para garantir sua saúde e bem-estar.

Principais Coberturas Garantidas por Lei:

1. Consultas médicas: Acesso a todas as especialidades, sem limite de quantidade.
2. Exames para diagnóstico: Desde simples exames de sangue até ressonâncias magnéticas.
3. Tratamentos: Incluindo cirurgias e terapias.
4. Internações: Cobertura para custos hospitalares.
5. Atendimento de urgência e emergência: Garantia de socorro imediato.

Como Saber o que seu Plano Cobre?

Conhecer seu plano é como ter um mapa detalhado: você sabe exatamente onde pode ir. Aqui estão algumas dicas:

1. Leia o contrato: É sua bússola no mundo dos planos de saúde.
2. Consulte o Rol da ANS: É como um cardápio mínimo que todos os planos devem oferecer.
3. Use os canais digitais da operadora: Muitas têm apps que mostram suas coberturas.
4. Ligue para o SAC: Em caso de dúvidas, não hesite em pedir esclarecimentos.

Abrangência do Plano: Onde Posso Ser Atendido?

A abrangência do seu plano é como o alcance de um guarda-chuva: determina até onde você está protegido. Existem três tipos principais:

• Regional: Cobre uma área específica, como sua cidade.
• Estadual: Oferece cobertura em todo o estado.
• Nacional: Garante atendimento em qualquer lugar do Brasil.

Escolha com base no seu estilo de vida. Se você viaja muito, um plano nacional pode ser mais adequado.

Medicamentos: O que o Plano Deve Cobrir?

A cobertura de medicamentos é um ponto crucial. Conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS:

• Medicamentos hospitalares: Cobertura obrigatória durante internações.
• Quimioterapia oral: Deve ser fornecida para tratamento de câncer.
• Medicamentos para doenças crônicas: Cobertura em casos específicos listados pela ANS.

Lembre-se: medicamentos de uso domiciliar geralmente não são cobertos, exceto em casos especiais.

O que Fazer se o Plano Negar Cobertura?

Se seu plano negar cobertura, não desanime. É como se você estivesse diante de uma porta fechada – há sempre uma maneira de abri-la:

1. Exija a negativa por escrito: É seu direito e pode ser crucial para contestações futuras.
2. Reclame na ANS: Use o canal oficial para registrar sua queixa.
3. Busque orientação jurídica: Um advogado especializado pode ser a chave para resolver seu problema.

É importante ressaltar que, de acordo com o art. 10, §12º, da Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS é considerado taxativo. Contudo, a Lei nº 14.454, de 2022, trouxe importantes alterações que ampliam as possibilidades de cobertura. Conforme o §13 do mesmo artigo:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Essa mudança na legislação abre novas possibilidades para pacientes que necessitam de tratamentos ou medicamentos ainda não incluídos no rol da ANS, desde que atendam aos critérios estabelecidos.

Como Escolher o Plano Ideal?

Escolher um plano de saúde é como comprar um sapato: deve se ajustar perfeitamente às suas necessidades. Considere:

• Rede credenciada: Verifique se inclui os hospitais e médicos de sua preferência.
• Cobertura geográfica: Pense em onde você vive e viaja.
• Suas necessidades específicas: Idosos, crianças ou pessoas com doenças crônicas têm demandas diferentes.

Conclusão: Não Espere para Agir!

Quando se trata de saúde, cada segundo conta. Não permita que entraves burocráticos coloquem sua saúde ou a de seus entes queridos em risco. Se você está enfrentando problemas com seu plano de saúde, não hesite em buscar ajuda especializada.

Nossa equipe de advogados está pronta para defender seus direitos e garantir que você receba o atendimento que merece. Lembre-se: em questões de saúde, o ‘agora’ sempre vence o ‘depois’. Entre em contato conosco hoje mesmo e garanta a proteção que você e sua família merecem. Porque quando se trata de saúde, esperar pode ser o maior risco.