Entendendo O Rol Da ANS Atualização Pela Lei 14.454/22 – Rol Não Taxativo Em Procedimentos De Saúde

1. Introdução e Contextualização

A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, conforme estabelecido em seu artigo 6º. No entanto, muitos brasileiros enfrentam diariamente o desafio de ter seus tratamentos negados pelos planos de saúde, frequentemente sob a justificativa de que o procedimento “não está no Rol da ANS”.

Dados recentes mostram que aproximadamente 60% das ações judiciais contra planos de saúde envolvem negativas de cobertura, sendo que em 80% dos casos julgados, os tribunais decidem a favor dos beneficiários.

2. Base Legal e Constitucional

Nossa Constituição Federal estabelece em seu artigo 196 que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

3. O Rol da ANS e suas Características

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS representa a lista básica de referência para cobertura dos planos de saúde. Criado pela Lei 9.656/98, este rol passou por significativa evolução, especialmente após a Lei 14.454/2022, que estabeleceu seu caráter exemplificativo.

Evolução Histórica:

• 1998: Criação inicial com a Lei 9.656;
• 2000: Primeira atualização significativa;
• 2021: Discussão sobre taxatividade no STJ;
• 2022: Nova lei estabelece caráter exemplificativo;
• 2024: Atualizações periódicas obrigatórias;

4. A Lei 14.454/2022 e suas Mudanças

A nova legislação trouxe mudanças fundamentais, estabelecendo que o Rol da ANS é referência básica, não limitadora. O artigo 10, §§12 e 13 da Lei 9.656/98, com as alterações da Lei 14.454/2022, determina que tratamentos fora do rol devem ser cobertos quando:

1. Existir comprovação científica de eficácia;
2. Houver recomendação da CONITEC;
3. Existir aprovação por órgão internacional reconhecido.

5. Órgãos Internacionais e seu Impacto

A Lei 14.454/2022 reconhece expressamente o peso das recomendações de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde. Três instituições se destacam por sua excelência e credibilidade:

FDA (Food and Drug Administration – Estados Unidos)

• Maior autoridade mundial em aprovação de medicamentos;
• Suas decisões influenciam diretamente o judiciário brasileiro;
• Padrão-ouro em avaliação de segurança e eficácia.

EMA (European Medicines Agency – União Europeia)

• Avaliação conjunta de 27 países europeus;
• Critérios rigorosos de segurança e efetividade;
• Análise abrangente de custo-benefício.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Reino Unido)

• Referência em análises de custo-efetividade;
• Protocolos baseados em evidências científicas sólidas;
• Parâmetro para avaliação de tratamentos de alto custo.

6. A Força do Relatório Médico

O relatório médico possui presunção de veracidade e fé pública, sendo soberano nas decisões sobre tratamentos. O STJ tem reiteradamente confirmado este entendimento, estabelecendo que o plano de saúde só pode questionar o relatório médico em três situações específicas:

1. Inadequação técnica evidente;
2. Existência de tratamento similar no rol com mesma eficácia;
3. Ausência de comprovação científica do tratamento indicado;

7. Direitos do Beneficiário e Proteção Judicial

A legislação e jurisprudência garantem diversos direitos aos beneficiários de planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimentos cruciais que fortalecem a proteção ao consumidor:

Garantias Fundamentais:

• Cobertura de tratamentos com eficácia comprovada
• Respeito à prescrição médica
• Indenização por danos morais em caso de negativa indevida
• Cobertura de urgência e emergência

Entendimentos do STJ:

• Reconhecimento de dano moral presumido em negativas indevidas (REsp 1.954.974/SP)
• Valores de indenização entre R$ 10.000,00 e R$ 50.000,00
• Responsabilidade civil objetiva da operadora, ou seja, sem necessidade de comprovação de culpa (risco da atividade);
• Obrigatoriedade de atendimento emergencial imediato.

8. Aspectos Práticos e Jurídicos

Documentação Necessária:

• Relatório médico detalhado;
• Negativa formal do plano, que deve ser fornecida em até 48 horas (Resolução Normativa nº 319/2013, da ANS);
• Exames e laudos;
• Comprovação científica do tratamento;
• Contrato do plano de saúde e comprovante de quitação.

Medidas Judiciais Disponíveis:

• Tutela de urgência (decisão em 24-48 horas);
• Ação ordinária com pedido de tutela antecipada;
• Ação de obrigação de fazer;

09. A Importância da Ação Imediata

Em questões de saúde, o tempo é um fator crítico que pode determinar o sucesso do tratamento. A demora na obtenção de autorização pode resultar em consequências irreversíveis. Por isso, é fundamental agir rapidamente quando um tratamento é negado pelo plano de saúde.

Razões para Agir Imediatamente:

• Evitar agravamento do quadro clínico;
• Garantir acesso oportuno ao tratamento;
• Prevenir complicações;
• Assegurar melhores resultados.

10. Conclusão: O Momento de Agir é Agora

A saúde é um bem precioso que não pode esperar. Cada momento de hesitação pode significar um agravamento irreversível do quadro clínico. Nossa equipe especializada em direito à saúde está pronta para agir imediatamente na defesa dos seus direitos.

Não permita que entraves burocráticos comprometam sua saúde ou a de seus entes queridos. Em questões de saúde, o ‘agora’ sempre vence o ‘depois’, e cada segundo conta. A espera pode ser o maior inimigo da saúde, e o amanhã pode ser tarde demais.