Diferenças entre o SUS (Sistema Público) e os Planos de Saúde (Saúde Suplementar) no Brasil

Introdução

O sistema de saúde no Brasil é composto por dois segmentos principais: o Sistema Único de Saúde (SUS), que é público e universal, e a saúde suplementar, representada pelos planos de saúde privados. Ambos os sistemas têm o objetivo comum de prestar assistência à saúde, mas operam sob princípios e modelos distintos.

Fundamento Legal

O SUS foi instituído pela Constituição Federal de 1988 e é regulamentado pela Lei 8.080/1990. Seus princípios fundamentais incluem a universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação social. Isso significa que o SUS deve proporcionar atendimento a todos os cidadãos, sem discriminação, e em todos os níveis de complexidade, com gestão compartilhada entre os entes federativos.

Os Planos de Saúde, por outro lado, são regulados pela Lei 9.656/1998 e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os princípios incluem a livre escolha do plano pelo consumidor, cobertura mínima obrigatória, regulação de preços e portabilidade de carências.

Acesso aos Serviços

No SUS, o acesso é universal e gratuito. Os serviços são acessados principalmente por meio da atenção básica, com encaminhamentos para níveis mais complexos conforme a necessidade. Já nos Planos de Saúde, o acesso é restrito aos beneficiários que pagam mensalidades. Os serviços são limitados à rede credenciada, podendo haver opção de livre escolha com reembolso, além de carências e, em alguns casos, coparticipação.

Cobertura de Procedimentos e Medicamentos

O SUS oferece cobertura integral, desde procedimentos simples até tratamentos de alta complexidade, e segue a Política Nacional de Medicamentos, que inclui uma lista de medicamentos essenciais (RENAME). Nos Planos de Saúde, a cobertura é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado periodicamente, e a cobertura de medicamentos é geralmente restrita a medicamentos utilizados durante internações ou tratamentos específicos.

Judicialização da Saúde

A judicialização é um fenômeno crescente tanto no SUS quanto na saúde suplementar. No contexto do SUS, o Supremo Tribunal Federal (STF) firmou o tema 500, estabelecendo critérios rigorosos para o fornecimento de medicamentos que não estão incorporados no sistema. Os requisitos estabelecidos são:

Comprovação Médica: É necessário um laudo médico fundamentado e circunstanciado, expedido pelo médico que assiste o paciente, que demonstre a imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, além de comprovar a ineficácia dos medicamentos fornecidos pelo SUS para o tratamento da doença.
Incapacidade Financeira: O paciente deve comprovar incapacidade financeira para arcar com o custo do medicamento prescrito.
Registro na ANVISA: O medicamento deve ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Além disso, a concessão dos medicamentos não incorporados ao SUS exige a presença cumulativa desses requisitos. O Poder Judiciário deve observar modalidades específicas de realização de perícia médica, preferencialmente por médicos da rede pública de saúde.

Na saúde suplementar, a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 10, §13º (incluído pela Lei nº 14.454 de 2022), trata do rol exemplificativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme essa disposição, se um tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não estiver previsto no rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que:

I – Haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.

Essas diretrizes legais têm o objetivo de garantir aos beneficiários de planos de saúde o acesso a tratamentos e procedimentos que não estão listados no rol da ANS, ampliando assim a cobertura e o acesso a novas tecnologias em saúde. A judicialização, portanto, surge como um recurso para assegurar o direito à saúde em casos onde o sistema administrativo não atende às necessidades do paciente, seja no âmbito público ou privado.

Financiamento e Regulação

O SUS é financiado por recursos públicos dos orçamentos da União, estados e municípios, além de contribuições sociais, e é regulado pelo Ministério da Saúde. A saúde suplementar é financiada pelas mensalidades dos beneficiários e, em planos coletivos, também pelas empresas contratantes, sendo regulada pela ANS.

Conclusão

Embora tanto o SUS quanto os planos de saúde tenham como objetivo proporcionar assistência à saúde, suas estruturas e modos de funcionamento são distintos. O SUS oferece acesso gratuito e universal, mas enfrenta desafios de financiamento e gestão. Já os planos de saúde oferecem acesso mais rápido a determinados serviços, mas têm custos diretos para os usuários e cobertura limitada. A compreensão dessas diferenças é crucial para que os cidadãos façam escolhas informadas sobre sua saúde e busquem a garantia de seus direitos quando necessário.

Este artigo fornece uma visão abrangente das diferenças e similaridades entre o SUS e os planos de saúde no Brasil, abordando aspectos legais, de acesso, cobertura e a crescente judicialização no setor de saúde.