Como Proceder em Caso de Negativa de Cobertura por Plano de Saúde

Saiba como a consultoria jurídica pode ajudar a evitar problemas com seu plano de saúde.

Introdução

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma situação angustiante que afeta milhares de brasileiros anualmente. Quando você ou um ente querido precisa de um tratamento, medicamento ou procedimento médico, e se depara com uma recusa do plano de saúde, é natural sentir-se desamparado e preocupado. No entanto, é importante saber que existem caminhos legais para garantir seus direitos.

Entendendo seus direitos

Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). É importante ressaltar que, mesmo procedimentos não listados podem ser de cobertura obrigatória, conforme Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei dos Planos de Saúde. Muitas vezes, as operadoras negam cobertura indevidamente, o que pode configurar prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).

Vale destacar que o STJ entende que a negativa indevida de cobertura pode gerar dano moral. Isso significa que, além de garantir o procedimento, você pode ter direito a uma indenização. Este entendimento reforça a importância de buscar seus direitos quando enfrentar uma negativa injustificada.

Passos a seguir após uma negativa

1. Documentação

O primeiro passo crucial é reunir toda a documentação necessária. Você precisará da negativa formal do plano de saúde, que serve como prova da recusa. Além disso, é fundamental obter o prontuário médico, um direito garantido pelo art. 88 do Código de Ética Médica. Por fim, não se esqueça do relatório médico detalhando a necessidade do tratamento negado. Este último documento é particularmente importante e será discutido mais adiante.

2. Vias administrativas

Após reunir a documentação, você pode seguir por duas vias administrativas. A primeira é recorrer à Ouvidoria do Plano de Saúde, que representa o primeiro passo para uma resolução interna. Os contatos das ouvidorias estão disponíveis no site da ANS (https://www.ans.gov.br/aans/ouvidoria/ouvidorias-dos-planos-de-saude) .

Se a ouvidoria não resolver o problema, o próximo passo é fazer uma reclamação à ANS. Isso inicia uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que pode ser feita online ou por telefone (0800 701 9656). A operadora terá um prazo de 5 a 10 dias úteis para responder.

3. Via judicial

Quando as vias administrativas falham ou em casos urgentes, a via judicial é recomendada. É importante saber que não é necessário esgotar as vias administrativas antes de acionar a justiça. Em situações de urgência, a ação judicial pode ser a primeira e mais eficaz medida a ser tomada.

A importância do relatório médico

O relatório médico é um documento crucial nesse processo. Ele tem presunção de veracidade e é considerado soberano pela jurisprudência brasileira. Na maioria dos casos, não pode ser questionado pelo plano de saúde. Para ser efetivo, o relatório deve conter informações sobre a urgência ou emergência do caso, tratamentos anteriores já realizados, informações sobre doenças raras (se aplicável), o CID da doença e detalhes do tratamento prescrito.

Processo judicial: o que você precisa saber

Para iniciar um processo judicial, é fundamental contar com um advogado especialista em direito da saúde. A especificidade do tema exige conhecimento aprofundado, e um profissional experiente pode fazer toda a diferença no resultado do seu caso.

Além da assistência jurídica especializada, você precisará reunir toda a documentação necessária. Isso inclui seus documentos pessoais, a negativa do plano de saúde, o prontuário médico e o relatório médico detalhado.

A petição inicial do processo deve conter todos os documentos relacionados ao diagnóstico e tratamento. É importante incluir o histórico médico, exames realizados, medicações prescritas e qualquer outra informação relevante para o caso.

Em situações urgentes, é possível requerer uma decisão liminar. Isso pode garantir o tratamento de forma imediata, enquanto o processo segue seu curso normal na justiça.

Conclusão: A urgência de agir

Quando se trata de saúde, cada segundo conta. A espera pode ser o maior inimigo do seu bem-estar ou de seus entes queridos. Não permita que entraves burocráticos coloquem em risco aquilo que é mais precioso: a vida.

Lembre-se: a saúde não oferece segundas chances. Agir agora pode fazer toda a diferença entre um tratamento eficaz e consequências irreversíveis. Não dê tempo ao tempo quando o assunto é sua saúde ou a de quem você ama.

Se você está enfrentando uma negativa de cobertura do seu plano de saúde, não hesite. Busque orientação jurídica especializada imediatamente. Nossa equipe de advogados especialistas em direito da saúde está pronta para lutar pelos seus direitos e garantir que você receba o tratamento que merece. Porque depois, pode ser tarde demais.

Entre em contato conosco agora mesmo. Sua saúde não pode esperar.